Die Krankenkassen sind gesetzlich verpflichtet, in bestimmten Fällen die Arbeitsunfähigkeit von Versicherten durch den Medizinischen Dienst prüfen zu lassen. Die Prüfung erfolgt auf Basis der medizinischen Befunde der behandelnden Ärzte. Häufig kann die Stellungnahme nach Aktenlage erfolgen. Es kann aber auch notwendig sein, den Versicherten persönlich in einer Beratungsstelle des Medizinischen Dienstes zu begutachten.
Zunächst geht es darum, zu klären, ob der oder die Versicherte seine/ihre Arbeit auf Grund von Krankheit nicht mehr ausführen kann bzw. ob sich das gesundheitliche Problem beim Ausüben der beruflichen Tätigkeit verschlimmern würde. Zugleich ist es Aufgabe des Gutachters/der Gutachterin, zu ermitteln, ob alle in Frage kommenden Behandlungsoptionen, aber auch Präventions- und Rehabilitationsmaßnahmen, ausgeschöpft werden, um die Arbeitsfähigkeit der oder des Versicherten wieder herzustellen. Dieses Begutachtungsfeld erfordert langjährige ärztliche Erfahrung, gute Kommunikation mit den  behandelnden Kolleginnen und Kollegen und die Einarbeitung in komplexe sozialmedizinische Fragestellungen.

Mehr zu diesem Thema erfahren Sie in unseren Informationen für Versicherte.

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Jeden Krankenhausaufenthalt eines Versicherten stellt das Krankenhaus der zuständigen Krankenkasse in Rechnung. Abgerechnet wird der Behandlungsfall über eine Fallpauschale, die sogenannte DRG (diagnosis related group = diagnosebezogene Fallgruppe). Die DRG ergibt sich u.a. aus der Kodierung der zur stationären Behandlung führenden Diagnosen und der durchgeführten Prozeduren.

Hat die Krankenkasse begründete Zweifel daran, dass die Rechnung korrekt gestellt wurde, beauftragt sie den Medizinischen Dienst damit, die abgerechnete Fallpauschale zu prüfen. Um diese Prüfung vornehmen zu können, muss der Arzt oder Ärztin des Medizinischen Diensters unerlässlich über eigene klinische Erfahrung verfügen. Zudem muss er oder sie sich mit der Deutschen Kodierrichtlinie vertraut machen, mit dem Fallpauschalenkatalog sowie mit dem OPS-Verzeichnis und der ICD-10-GM. Die Prüfung der Krankenhausrechnungen erfolgt auf Grundlage gesetzlicher Vorgaben.

Lesen Sie mehr zu diesem Thema in unseren Informationen für Krankenhäuser.

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Hilfsmittel sind medizinische, orthopädische oder andere Hilfen, die den Erfolg einer Krankenbehandlung sichern, einer drohenden Behinderung vorbeugen oder eine bereits vorhandene Behinderung ausgleichen. Dazu gehören zum Beispiel Rollatoren, Stomaartikel, Insulinpumpen oder Prothesen.

Bevor die die Krankenkasse die Kosten für Hilfsmittel übernimmt, kann sie den Medizinischen Dienst damit beauftragen, zu prüfen, ob das beantragte Hilfsmittel medizinisch notwendig, zweckmäßig und wirtschaftlich ist. In ihrer Stellungnahme können unsere Gutachter auch geeignetere Hilfsmittel empfehlen.

Heilmittel wie z.B. Physiotherapie, Logopädie, Ergotherapie dienen dazu, Krankheiten entgegenzuwirken, zu heilen oder Beschwerden zu lindern. Manchmal müssen diese Heilmittelverordnungen vorab von der Krankenkasse genehmigt werden, die dann eine Stellungnahme des Medizinischen Dienstes einholen kann. Unsere Ärztinnen und Ärzte prüfen die Verordnung unter Berücksichtigung der Heilmittelrichtlinie und des Heilmittelkatalogs. Sie schauen, ob die dort festgelegten Voraussetzungen für die Verordnung gegeben sind. Gegebenenfalls empfehlen sie alternative Behandlungen.

Mehr zu diesen Themen finden Sie auch in unseren Informationen für behandelnde Ärztinnen und Ärzte und in unseren Informationen für Versicherte.

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Rehabilitationsleistungen sind alle medizinischen Leistungen, die der Abwendung, Beseitigung, Minderung oder dem Ausgleich einer Behinderung oder Pflegebedürftigkeit, der Verhütung ihrer Verschlimmerung oder Milderung ihrer Folgen dienen. Vorsorgeleistungen sollen verhindern, dass eine Erkrankung eintritt.

Die Krankenkassen beauftragen den Medizinischen Dienst regelmäßig damit, Anträge auf Rehabilitations- und Vorsorgeleistungen zu prüfen. In diesen Fällen ist unter anderem zu beurteilen, ob eine positive Rehabilitationsprognose auf der Grundlage realistischer, für den Versicherten alltagsrelevanter Rehabilitationsziele vorliegt. Auch in diesem Begutachtungsbereich ist eigene klinische Erfahrung unerlässlich. Die Prüfung erfolgt in der Regel nach Aktenlage. In besonderen Fällen wird der oder die Versicherte aber auch zu einer Befunderhebung in die Beratungsstelle des Medizinischen Dienstes eingeladen.

Lesen Sie mehr zu diesem Thema in unseren Informationen für Versicherte.

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Erst wenn der Nutzen und die Wirksamkeit von Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden nachgewiesen wurden, werden diese in den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen aufgenommen. Das heißt: Erst wenn der Nutzen und die Wirksamkeit nachgewiesen sind, übernehmen die Krankenkassen die Kosten dafür. Für Arzneimittel ist diese Voraussetzung in der Regel mit der Zulassung für eine Indikation erfüllt.

Nur in besonderen Ausnahmefällen trägt die Krankenkasse auch die Kosten für diagnostische und therapeutische Verfahren, für die der Nutzen noch nicht eindeutig geklärt ist. Ob die Voraussetzungen in einem Einzelfall erfüllt sind, bedarf einer sorgfältigen Prüfung, mit der die Krankenkassen den Medizinischen Dienst beauftragen können. Um zu einer Bewertung zu kommen, die dem Patientenschutz Rechnung trägt, sind fundiertes Fachwissen, die Fähigkeit, medizinische Studien richtig zu lesen und zu interpretieren sowie eine gründliche Einarbeitung in die Rechtslage zu diesem Thema nötig.

Begutachtungen zum Thema Arzneimittel betreffen zum Beispiel die Frage, ob ein Medikament außerhalb des Anwendungsbereiches eingesetzt werden darf, für den es zugelassen wurde.

Lesen Sie mehr zu diesem Thema in unseren Informationen für Versicherte.

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Hat ein gesetzlich krankenversicherter Patient den Verdacht, einen Behandlungs- oder Pflegefehler erlitten zu haben, kann er sich für Unterstützung an seine Krankenkasse wenden. Diese kann den Medizinischen Dienst beauftragen zu klären, ob ein Behandlungsfehler vorliegt und ob ein vom Patienten erlittener Schaden auf diesen Fehler zurückzuführen ist. Dazu rekonstruieren die Gutachter zunächst das Behandlungsgeschehen anhand der Behandlungsunterlagen. Anschließend gleichen sie den Verlauf mit den medizinischen Standards ab, die zum Zeitpunkt der Behandlung galten. Dabei ziehen sie medizinische Leitlinien und die einschlägige wissenschaftliche Fachliteratur zu Rate und begründen ihre abschließende Beurteilung. Das Gutachten kann als fachliche Grundlage für eine weitere gerichtliche oder außergerichtliche Klärung dienen.

Begutachtungen zum Thema Behandlungsfehler erfordern langjährige klinische Erfahrung im entsprechenden Fachgebiet.

Lesen Sie mehr zum Thema Behandlungsfehler-Begutachtung in unseren Informationen für Versicherte.

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