OPS-Strukturprüfung und Leistungsgruppenprüfungen

Von Krankenhausbehandlungen umfasste Leistungen sollen künftig in Leistungsgruppen eingeteilt werden. Die erstmalige Zuweisung der Leistungsgruppen durch die für die Krankenhausplanung zuständige Landesbehörde soll bis zum 1. November 2026 abgeschlossen sein. Im Zusammenhang mit Leistungsgruppenzuweisungen muss der Medizinische Dienst prüfen, ob das Krankenhaus die Qualitätskriterien für diese Leistungsgruppen erfüllt.

Grundlage für die OPS-Strukturprüfungen ist eine vom Medizinischen Dienst Bund zu erlassende und jährlich zu aktualisierende Richtlinie. Der Medizinische Dienst Bund hat am 9. April 2025 die Richtlinie „Prüfungen zur Erfüllung von Qualitätskriterien der Leistungsgruppen und von OPS-Strukturmerkmalen nach § 275a Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 und 2 SGB V (LOPS -RL)“ erlassen. Diese wurde am 13. Mai 2025 vom Bundesministerium für Gesundheit genehmigt.

Der Medizinische Dienst Bund hat die aktualisierte Richtlinie „Prüfungen zur Erfüllung von Qualitätskriterien der Leistungsgruppen und von OPS-Strukturmerkmalen nach § 275a Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 und 2 SGB V (LOPS-RL)“ veröffentlicht. Die LOPS-Richtlinie tritt am 10. Januar 2026 in Kraft. Sie steht hier mit allen Anlagen zum Download zur Verfügung. 

Die LOPS-Richtlinie ist die Grundlage für die Prüfungen der Qualitätskriterien von Leistungsgruppen sowie für Prüfungen von OPS-Strukturmerkmalen. Sowohl die OPS-Strukturprüfungen als auch die Leistungsgruppenprüfungen werden von dem für einen Krankenhausstandort zuständigen Medizinischen Dienst durchgeführt.
 

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Die Richtlinie wurde um den Teil II „Datenbank nach § 283 Absatz 5 SGB V“ ergänzt. Die Datenstruktur dieser Ergebnisdatenbank, Beispieldatensätze und das Zugriffsberechtigungskonzept sind in den Anlagen 12 bis 14 enthalten. Zudem wurde die Richtlinie an die OPS-Version 2026 angepasst und es wurden fachliche Hinweise der Anwenderinnen und Anwender der Richtlinie umgesetzt.
Die LOPS-Richtlinie enthält eine Übergangsbestimmung, wonach der jeweilige Medizinische Dienst den Prüfzeitraum für die turnusgemäßen Prüfungen des Jahres 2026 bis spätestens eine Woche nach dem Inkrafttreten dieser Richtlinie festlegt und auf seiner Internetseite veröffentlicht (§ 27 Absatz 4). 
 

Den Auftrag für eine OPS-Strukturprüfung erteilt das Krankenhaus. Krankenhäuser finden die Auftragsunterlagen auf der Internetseite des für ihren Krankenhausstandort zuständigen Medizinischen Dienstes.
Den Auftrag für eine Leistungsgruppenprüfung erteilt die für die Krankenhausplanung zuständige Landesbehörde, wenn die Prüfung im Zusammenhang mit der Zuweisung von Leistungsgruppen steht. Die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen beauftragen vor dem Abschluss eines Versorgungsvertrages mit einem Krankenhaus eine Leistungsgruppenprüfung, wenn in dem Versorgungsvertrag Leistungsgruppen vereinbart werden sollen. 
Das Krankenhaus stellt dem zuständigen Medizinischen Dienst die Strukturdaten gemäß der Anlage 2 (Leistungsgruppenprüfung) und Anlage 3 (OPS-Strukturprüfungen) der LOPS-Richtlinie für die Prüfung zur Verfügung. Der Medizinische Dienst gleicht auf dieser Basis ab, welche Unterlagen ihm bereits aus anderen Prüfungen vorliegen, um den Aufwand für die Krankenhäuser gering zu halten.
 

In den OPS-Strukturprüfungen wird geprüft, ob Krankenhäuser die personellen, technischen und organisatorischen Voraussetzungen erfüllen, um bestimmte Leistungen mit den Krankenkassen abrechnen zu können. Die Voraussetzungen (Strukturmerkmale) sind in Kodes des Operationen- und Prozedurenschlüssels (OPS) nach § 301 Absatz 2 SGB V festgelegt, der jährlich vom Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) herausgegeben wird. Erfüllt das Krankenhaus die Strukturmerkmale, so erhält es eine Bescheinigung des Medizinischen Dienstes. Diese ist Voraussetzung dafür, dass die jeweilige Leistung mit den Krankenkassen abgerechnet werden kann.

Der Gesetzgeber hat mit dem Krankenhausversorgungsverbesserungsgesetz (KHVVG) insgesamt 65 Leistungsgruppen vorgesehen. Die Leistungsgruppen und die jeweils dafür geltenden Qualitätskriterien sind in der sogenannten „Qualitätskriterientabelle“ in Anlage 1 zu § 135e SGB V aufgeführt. Die Qualitätskriterien betreffen insbesondere die Anzahl, Qualifikationen und zeitliche Verfügbarkeit des ärztlichen und pflegerischen Personals sowie die technische Ausstattung des Krankenhauses. Die erstmalige Zuweisung der Leistungsgruppen durch die für die Krankenhausplanung zuständige Landesbehörde soll nach KHVVG bis zum 1. November 2026 abgeschlossen sein. Im Zusammenhang mit den Leistungsgruppenzuweisungen hat der Medizinische Dienst zu prüfen, ob das Krankenhaus die jeweils erforderlichen Qualitätskriterien erfüllt.

Mit dem KHVVG wurde der Medizinische Dienst Bund beauftragt, bis zum 12. Dezember 2025 eine Datenbank bereitzustellen, in die die Medizinischen Dienste unter anderem die Ergebnisse der Leistungsgruppenprüfungen und OPS-Strukturprüfungen übermitteln. Diese Ergebnisdatenbank hat der Medizinische Dienst Bund fristgerecht zum 12. Dezember 2025 in Betrieb genommen. Die Datenbank stellt technische Schnittstellen zur Anlieferung und zum Abruf von Daten bereit. Über die Schnittstellen können die zugriffsberechtigten Institutionen digital und an zentraler Stelle abfragen, ob ein Krankenhaus die personellen, technischen und organisatorischen Anforderungen für eine Leistungsgruppe oder eine besonders komplexe Behandlung (OPS-Kode) erfüllt.